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/ Complete Home & Office Legal Guide / Complete Home and Office Legal Guide (Chestnut) (1993).ISO / ex / sam / pe / 810041.sam < prev    next >
Text File  |  1993-08-01  |  2KB  |  69 lines
  1.  
  2. AUTHORIZATION FOR MEDICAL TREATMENT, ANESTHESIA AND PERFORMANCE OF
  3. OPERATION 
  4.  
  5. I hereby authorized Laverne L. Leadphysician and associates and
  6. assistants as  designated by Laverne L. Leadphysician to perform
  7. the following medical procedure: 
  8.  
  9. Complete cuticlectomy, rinse and blowdry 
  10.  
  11. It has been explained to me that during the course of the 
  12. operation or procedure, unforeseen conditions may be revealed or 
  13. encountered that necessitate surgical or other procedures in 
  14. addition to or different from those contemplated, I further 
  15. require and authorize Laverne L. Leadphysician, associates and
  16. assistants, to perform  additional procedures as they may deem
  17. immediately necessary. 
  18.  
  19. I consent to administration of anesthesia and to the use of such 
  20. anesthetic as may be deemed necessary. 
  21.  
  22. I further consent to the administration of such drugs, infusions, 
  23. plasma or bloods transfusion deemed necessary in the judgment of 
  24. Laverne L. Leadphysician, and associates and assistants as
  25. designated by Laverne L. Leadphysician. 
  26.  
  27. I further consent to the examination for anatomical purposes and 
  28. disposal by authorities of the hospital of any bodily tissues and 
  29. parts that may be removed during the procedure. 
  30.  
  31. I also consent to photographing, videotaping, or closed circuit 
  32. televising, and the publication regarding the operations(s) or 
  33. procedure(s) to be performed provided my identity is not revealed 
  34. and that the use is limited to medical, scientific or educational 
  35. purposes. I waive all rights that I may have to any claims for 
  36. payment in connection with the exhibition of the recordings. 
  37.  
  38. The nature and purpose of the procedure, its necessity, and 
  39. possible alternative methods of treatment, the risks involved, 
  40. and the possibility of complication in the treatment of my 
  41. condition have been fully explained to me, and I understand them. 
  42. I recognize that the practice of medicine and surgery is not an 
  43. exact science, and I acknowledge that no guarantees or assurances 
  44. have been made to me concerning the results of this procedure. 
  45.  
  46.  
  47. ***** READ CAREFULLY ***** 
  48.  
  49. ***** DO NOT SIGN WITHOUT READING CAREFULLY ***** 
  50.  
  51. Dated: ___________________ 
  52.  
  53.  
  54. Time of signature: ___________ 
  55.  
  56.  
  57.  
  58.  
  59.  
  60. ______________________________________ 
  61. Phyllis P. Patientperson 
  62.  
  63. Witness: 
  64.  
  65.  
  66.  
  67. ______________________________________ 
  68.                            
  69.